石门县：“双渠道”助力医保智能监管提速增效-铭牌棋牌

“您好！我们是县医保局工作人员，依照《医疗保障基金使用监督管理条例》，对智能监管系统提取的你科室疑点信息进行核实，请配合，谢谢。”6月17日上午8时，晨曦初现，医院已是人来人往，在石门县某定点医院康复理疗中心，县医保局智能监管部门工作人员早已“集结”，依托事前大数据分析支持，开展第二轮“线上 线下”双渠道专项检查行动。

（检查组向某医院卒中中心负责人反馈核查意见）  

“医保智能监管是利用大数据实时动态监控医保基金全过程使用情况，进行协议管理和行政监管的监督管理方式。对于现场核实环节，我们以一线医护人员为主，采取核查医疗文书、查看诊疗现场、调取收费清单，协调开展医德医风问题和医药领域腐败问题集中整治等方式展开，重点检查违规情况重复出现次数较多的项目等。”智能监管部门负责人介绍，本轮监督检查将从6月中旬持续至7月份。

除了不打招呼、直奔现场，坚持“筛名单、问病人、查票据、核监控”四步也是此次双渠道专项检查的一大特点。对串换项目、重复（分解）收费和重复入院等重点情况一律实行“三个查清”，即查清事情原由、查清关联人员、查清实际项目。对于诊疗异常情况，检查人员在询问环节与科室医师相对而坐，对疑点进行确认，询问结束后，向医疗机构现场反馈检查结果，提出建议，要求整改。但这并不意味着本次检查就此结束，回去后，检查组工作人员还要会同基金监管部门同事对取证进行分析讨论，复审医疗机构项目申诉，明确处理意见。

立足于全程闭环，坚持边用边改边优化是石门医保智能监管工作不断健全完善的核心举措。目前，医保智能监控正从事后审核向事前提醒、事中控制延伸，已逐步实现监管方式从单一管制向监督、管理、服务相结合转变。下一步，县医保部门将不断完善和修正监管规则，把发现的问题前移至医院端实时预警处理，增强应用效果。同时，探索建立“智能监管 信用评价”机制，在医保基金监管、信用体系建设、医保利民惠民等方便不断做出新的尝试，通过有力有效的医保监管与服务，持续提升医保基金管理水平。

( 责任编辑：印俊闻  编辑：张道玲  供稿：易倩倩  丁雨虹 )